Bases para el debate sobre la legalización-regulación de la marihuana

“Cuando en 1967 comencé a estudiar la marihuana, no tenía ninguna duda de que se trataba de una droga altamente perjudicial que lamentablemente estaba siendo utilizada de forma creciente por jóvenes insensatos… al ir examinando la bibliografía científica, médica y profana, mis puntos de vista comenzaron a cambiar. Llegué así a comprender que, como a tantas personas en este país, me habían lavado el cerebro”. Así comienza el prólogo del libro Marihuana¹Grinspoon, L.; Bakalar, J. B.: Marihuana: La Medicina Prohibida. Paidós1997; Barcelona., escrito por el profesor en psiquiatría Lester Grinspoon (Univ. de Harvard). Mi proceso de acercamiento al estudio del consumo de la marihuana fue bastante similar. Comenzó cuando el compañero diputado Sebastián Sabini me pidió que examinara la información científica acerca del cannabis pues está trabajando en el proyecto de ley. El pedido venía por el lado de que las muletillas tipo “la ciencia dice” obstruyen permanentemente el debate con afirmaciones sin referenciar. No quiero caer en el mismo error: habrá una lista abundante de referencias seleccionadas.

Para estudiar el tema analicé información de revistas arbitradas y de mayor impacto en el área²El impacto de una revista no es una abstracción, se mide. El índice de impacto se deduce de las veces que otras publicaciones científicas reseñan artículos de la revista en consideración en un tiempo determinado.. Lidiando con el tema manejé, como Grinspoon, bibliografía profana. Además me contacté con Perico Montero, compañero médico que desde 1982 trabaja en Barcelona y convive con adictos, ya hace 30 años, en una comunidad terapéutica para el tratamiento de la drogadicción. Le pedí asesoramiento en el tema, la carta que me envió fue publicada en Mate Amargo digital, su opinión me animó, en este artículo recurro a alguno de sus comentarios.

Gran parte de lo que hoy en día se denominan drogas de abuso fueron y son consumidas por los nativos en las regiones donde las plantas son originarias. La nicotina, que produce la muerte de medio millón de norteamericanos al año³Russo, S.J.; Mc Clung, C.A.: The biology of drug addiction. En Neuroscience in Medicine (Chap. 32) P.M. Conn (ed.) 2008; Humana Press, Totowa, NJ., también fue consumida por los originarios de América del Norte. La marihuana es la droga más consumida mundialmente⁴Legget, T.T: A review of the World cannabis situation. Bulletin on Narcotics 2006; 58(1-2):1-155 ⁵UNDOC. Oficina de las Naciones Unidas Contra las Drogas y el Delito. Informe Mundial Sobre las Drogas 2012. ⁶Benyamina, A; Blecha, L: Les effets du cannabis sur la santé. Ann Médico-Psychologiques 2009; 167: 514-517., aproximadamente 166 millones de consumidores en el mundo (2,7% de la población).

Uso medicinal

Hay mucha información del uso medicinal de la marihuana⁷Marijuana and Medicine. Assessing the science base. Joy, J.E.; Watson, S.; Benson J.A.(eds.) 1999; National Academy Press, Washington. https://books.nap.edu/openbook.php?record_id=6376 ⁸Clark, P.A.: The ethics of medical marijuana: government restrictions vs. medical necessity. Journal of Public Health Policy 2000; 21(1):40-60 ⁹Hoffman, D.E.; Weber, E.: Medical marijuana and the law. The New England Journal of Medicine 2010; 362(16):1453-1457.. Especialmente se emplea en el tratamiento del dolor, prevención del vómito, como estimulante del apetito, en el glaucoma, como antinflamatorio. Se señala: “… En pacientes, que sufren simultáneamente de dolor severo, náusea y pérdida de apetito¹⁰Fride, E,; Bregman, T.; Kirkham, T.C.: Endocannabinoids and food intake: Newborn suckling and appetite regulation in adulthood. Experimental Biology and Medicine 2005; 230:225-234., como los afectados por SIDA o están bajo tratamiento quimioterápico, las drogas cannabinoides pueden ofrecer una mitigación de amplio espectro no encontrada en ninguna otra mediación”.

Perico, en su carta, escribe: “Aunque no resido en el Uruguay ni consumo porros, los indico a enfermos de SIDA y antiguos consumidores supervivientes de la epidemia de heroína…”.

Efectos adversos mencionados en la literatura científica

– No hay datos concluyentes que sustenten que la marihuana deteriore la función inmune¹¹Hollister, L.E.: Marijuana and immunity Journal of Psychoactive Drugs 1992; 24:159-164.. Un estudio en población infectada por VIH, demostró que no había una asociación definida entre su consumo y la progresión del SIDA¹²Kaslow, R.A.; Blackwelder, W.C.; Ostrow, D.G.: No evidence for a role of alcohol or other psychoactive drugs in accelerating immunodeficiency in HV-1-positive individuals. A report from the Multicenter AIDS Cohort Study. JAMA 1989; 261(23):3424-3429.. Esto es contundente ya que el problema de la infección con VIH es justamente la inmunosupresión, debería hallarse una aceleración de la degradación del individuo si a la vez una droga operara de la misma forma¹³Pacifici, R,; Zuccaro, P.; Pichini, S.; et al.: Modulation of the immune system in cannabis users. JAMA 2003; 289(15):1929-1931..

– Otra consecuencia adversa mencionada es la afectación del pulmón tanto en su función como en el cáncer¹⁴Tashkin, D.P.; Roth, M.: Effects of marihuana on the lung and immune defenses. En Forensic Science and Medicine: Marihuana and the cannabinoides (chap. 11). 2007 Humana Press, Totowa.. En un artículo de revisión de The Lancet de 2009¹⁵Hall, W.; Degenhardt, L.: Adverse effects of non- medical cannabis use. The Lancet 2009; 374:1383-1391., se concluye que cabría la posibilidad de disminución de la función respiratoria. En 2011 el artículo de Marcus Lee et al. establece que no se encuentra un vínculo consistente entre obstrucción pulmonar y consumo de cannabis¹⁶Lee, M and Hancox, R.J.: Effects of smoking cannabis on lung function. Expert Rev. Respir. Med. 2011; 5(4):537-547. El artículo de mayo de 2012 aparecido en el Journal of the American Medical Association (JAMA)¹⁷Pletcher, M.J.; Vittinghoff, E.; Kahlan, R.; Richman, J.; Safford, M.; Sidney, S.; Lin, F.; Kertesz, S.: Association between marijuana exposure and pulmonary function over 20 years. JAMA 2012 (jan); 307(2):173-181. llega a la misma conclusión. Es un estudio por 20 años en que se compara, por espirometría, la función pulmonar de fumadores de marihuana y de tabaco en una cohorte de aprox. 5000 voluntarios. Fue discutido en el siguiente número de la revista¹⁸Patel, R.; Khazeni, N.: Long term marijuana use and pulmonary function (letter) JAMA 2012(may); 307(17):1796-1977. Incluye la respuesta de los doctores Pletcher y Kertesz.. Los principios activos de la marihuana son broncodilatadores, esto explicaría porqué la función pulmonar no se afectaría siguiendo el patrón del tabaco. Para el tabaco se observó todo lo contrario, en los 20 años aparece una fuerte disminución lineal de la función pulmonar. La conclusión a la que arriban literalmente expresa: “El consumo ocasional y de baja acumulación de marihuana no está asociado a efectos adversos en la función pulmonar”.

– Cáncer. El humo de marihuana debería ser al menos tan cancerígeno como el tabaco; sin embargo no hay estudios concluyentes, especialmente porque las rutinas de fumar no son iguales¹⁹Hashibe, M.; Ford, D.; Zhang, Z.: Marijuana smoking and head and neck cancer. Journal of Clinical Pharmacology 1990; 42(suppl. 11): 103S-107S.. A pesar de que el alquitrán del tabaco y de la marihuana contienen productos similares, entre ellos los cancerígenos, el principio activo delta 9 tetrahidro cannabinol (THC) parecería tener propiedades antitumorales. En un artículo de envergadura, por la muestra analizada²⁰Sidney, S.; Quesenberry, C.P.; Friedman, G.D.; Tekawa I.S.: Marijuana use and cancer incidence (California United States). Cancer Causes Control 1997; 8:722-728., se estudia una cohorte de 64.855 individuos, llega a la conclusión de que no hay asociación entre el hábito de fumar marihuana y el cáncer de pulmón. En otro artículo²¹Mehera, R.; Brent, A.M; Crothers, K.; Tetrault, J. Fiellin, D.A.: The association between marijuana smoking and lung cancer. Arch. Intern Med. 2006; 166:1359-1367. se concluye que los médicos deben advertir a los pacientes respecto al potencial riesgo de cáncer hasta que se hayan realizado estudios que permitan conclusiones más definitivas. Otros estudios²²Bifulco, M. and Di Marzo V.: Targeting the endocannabinoid system in cancer therapy: A call for further research. Nature Medicine 2002; 8(6):547-550. han postulado una acción retardadora del crecimiento tumoral por el principio activo THC. Una revisión sobre el tema aparecida en Nature de 2003²³Guzmán, M.: Cannabinoids: potential anticancer agents. Nature Reviews – Cancer 2003; 3:745-755, afirma:”… Asimismo, estos compuestos han demostrado inhibir el crecimiento de células tumorales en cultivo y en modelos animales por modulación de señalización relevante entre células. Los cannabinoides son usualmente muy bien tolerados, y no producen los efectos tóxicos generalizados de la quimioterapia convencional.”

El Representante Gerardo Amarilla²⁴Amarilla, G.: Una amiga peligrosa. Código V 2012: 4-5 en un artículo señala que el cannabis es diecisiete veces más cancerígeno que el tabaco; sorprende la afirmación no sólo por no estar documentada sino además por el número de veces que sería más cancerígena; en las citas anteriores queda bastante claro que no es concluyente la asociación, que a lo sumo sería tanto como el tabaco e incluso podría tener efectos inhibidores del crecimiento del tumor.

– Se podrá encontrar en el trabajo de Khalsa²⁵Khalsa, J.H.: Medical and health consequences of marijuana. En Forensic Science and Medicine: Marijuana and the cannabinoides (chap. 5). 2007 Humana Press, Totowa. una revisión sobre otras consecuencias físicas del consumo de marihuana, entre ellas las cardiopatías -aunque no parecería causar serios efectos en la población joven, en los adultos se debe manipular con cuidado, los efectos endócrinos -si bien la droga interacciona con el sistema endócrino, no existe estudio epidemiológico que demuestre que perjudique la maduración sexual y reproductiva en humanos.

– Varios son los artículos que tratan salud mental y consumo de marihuana con particular énfasis sobre los desórdenes sicóticos²⁶Moore, T.; Zammit, S.; Lingford-Hughes, A.; Barnes, T.; Burke, P.; Lewis, G.: Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review. The Lancet 2007; 370:319-328. ²⁷Arsenault, L; Cannon, M., Witton, J.; Murray, R.: Causal association between cannabis and psychosis: examination of the evidence. The British Journal of Psychiatry 2004; 184:110-117, se encuentra una asociación entre esquizofrenia y consumo en sujetos con predisposición²⁸Se entiende como predisposición genética. ²⁹Di Forti, M.; Morgan, C.; Dazzan, P. et al.: High-potency cannabis and the risk of psychosis. The British Journal of Psychiatry 2009; 195:488-491.. Está aclarado a nivel molecular que el sistema de receptores para endocannabinoides en el organismo está involucrado en el estado de ánimo del individuo, estos receptores unen productos activos de la marihuana y podría relacionarse con la depresión³⁰Degenhardt, L.; Hall, W.; Linskey, M.; Coffey, C.; Patton, G.: The association between cannabis use and depression: a review of the evidence. En Marijuana and Madness: Psychiatry and Neurobiology. (cap. 4) Castle and Murray (eds.) 2004 Cambridge University Press, New York. ³¹Hill, M. and Gorzalka, B.B.: Impairments in endocannabinoid signaling and depressive illness. JAMA 2009; 301(11):1165-1166., y alteraciones cognitivas ³²Pope, H.: Cannabis, cognition and residual confounding. JAMA 2002; 287(9):1172-1173. Sin embargo en la clínica, la asociación no aparece. Es de importancia el artículo de Monshouwer et al.³³Monshouwer, K.; Van Dorsselaer, S.; Verdurmen, J.; Bogt, T.T.; De Graaf, R.; Vollebergh, W.: Cannabis use and mental health in secondary school children: Findings form Dutch survey. British Journal of Psychiatry 2006; 188:148-153., una encuesta en población estudiantil joven (12-16 años) en una gran muestra (más de 5.000) con el objetivo de investigar el vínculo entre consumo de cannabis y salud mental. Se realizó en Holanda, por lo que se reducen ciertos sesgos de encuestas similares realizadas en otros países respecto a los prejuicios del consumo de la droga. No encuentran asociación significativa, especialmente con la depresión, no existe tal vínculo si se toman en consideración otros factores que aportan mucho “ruido” al análisis, como el consumo de alcohol o tabaco.
El hecho de que la inmensa mayoría de los consumidores de cannabis no desarrollan ningún tipo de alteración en su salud mental, refuerza la hipótesis de que algunos individuos son genéticamente sensibles al consumo problemático de drogas.

Secuelas sicológicas y sociales

– En el caso del trastorno de ansiedad social (o fobia social), el 39,6% de los pacientes presentan abuso de sustancias . Este abuso o dependencia de sustancias³⁴Buckner, Julia D.; Heimberg, R.G. Schneier, F.R.; Liu S-M; Wang, S.: The relationship between cannabis use disorders and social anxiety disorder in the National Epidemiological Study of Alcohol and Related Conditions (NESARC). Drug and Alcohol Dependence 2012; 124:128-134., especialmente al alcohol, se debe a que proporcionan una disminución de la ansiedad. Este estudio reveló un promedio de 32% de fobia social en poblaciones de alcohólicos, un porcentaje casi tres veces mayor que en la población general. En el caso de la marihuana, este artículo de 2012, llega a varias conclusiones: la fobia está ligada al consumo pesado, no al moderado y que la mayoría de los pacientes con fobia consumidores de marihuana, tenían síntomas de fobia previamente al consumo de cannabis (82% de la población en estudio).

– Sobre las secuelas sicológicas y sociales, el artículo de Mac Leod et al. (2004) publicado en The Lancet³⁵Macleod, J.; Oakes, R.; Capello, A.; Crome, I; Egger, M.; Hickman, M.; Oppenkowski, T.: Psychological and social sequelae of cannabis and other illicit drug abuse by young people: a systematic review of longitudinal, general population studies. Lancet. 2004 May 15;363(9421):1579-1588., resume dieciséis trabajos que los autores consideran de la más alta calidad de los últimos años: “La evidencia disponible, no apoya firmemente una relación causal importante entre el consumo de cannabis entre los jóvenes y el daño sicosocial,.. La falta de pruebas sólidas de relaciones causales impide la atribución a las drogas ilícitas de los perjuicios a la salud pública… Los problemas sicosociales pueden ser mucho más una causa que una consecuencia del consumo de cannabis…». Apuntan además, que el abuso de drogas puede ser un marcador de otras complicaciones (como una relación familiar problemática).

Un editorial categórico de The Lancet

Se podría seguir desmenuzando documentos a favor y en contra del uso de la marihuana – si bien a medida que crece la información científica es notoria la aprobación como droga blanda. Para contener esta falta de definición, resulta muy instructivo el editorial de The Lancet de noviembre de 1995³⁶Deglamorising Cannabis (editorial) The Lancet 1995; 346(nov.):1241(1 pág.), comienza: “Fumar marihuana, aún por mucho tiempo, no es perjudicial para la salud.”; y termina: “Tarde o temprano los políticos tendrán que dejar de correr asustados y aceptar la evidencia: el cannabis per se no es un peligro para la sociedad, pero sí puede serlo si se maneja clandestinamente”. Asombra lo categórico de la afirmación por aparecer en el editorial de una de las revistas de más alto impacto del área. De las respuestas a este editorial aparecidos en números posteriores de la revista³⁷Decriminalisation of cannabis (cartas) The Lancet 1995; 346(dic.):1708(1 pág.), la más interesante es la de Hans Ossebaard (Addiction Research Institute, Utrecht University)³⁸Netherlands´cannabis policy (cartas) The Lancet 1996; 347(march):767-768., que aporta algunos puntos de vista relacionados con la experiencia de su país (mencionada en el editorial). Desde 1976 la política de salud pública holandesa estableció que el consumo de drogas era imposible de combatir por represión, por lo tanto debieron tomar otras medidas para remediar los efectos más peligrosos de la situación. La elaboración de una política de drogas llevó a la clasificación de éstas en duras y blandas (entre ellas la marihuana). Se consideraba que estas últimas “no tenían un riesgo inaceptable para la salud pública”.

Ossebaard señala que desde punto de vista de la política de salud pública esta clasificación demostró ser de gran valor luego de 20 años de legalización de facto (no de jure) de la marihuana. Luego de adoptar esta política, el consumo creció levemente y luego se estancó; siendo en ese momento,1996, menor que en EEUU y no muy diferente al de Noruega y Dinamarca. Entre otras cosas el autor señala que la sobredosis de cannabis ocurre raramente y que el porcentaje de consumidores que se asocian a otras drogas es muy bajo. “El consumo de cannabis en Holanda demostró no ser una amenaza para la Salud Pública”. Mientras esto se aplicaba, en EEUU el homicidio por habitante era ocho veces superior al de Holanda y el consumo de drogas seguía creciendo.

La adicción

El consumo problemático de cannabis debe enmarcarse en el tema general de la adicción a las drogas, al juego, al consumo, etc. Hemos hecho referencia a sujetos “susceptibles”, esto está vinculado a una propensión genética modulada por influencias ambientales, especialmente familiares; el artículo de Camí et al. en el New England Journal of Medicine de 2003³⁹Camí J.; Ferré, M.: Drug Addiction. The England Journal of Medicine 2003; 349(10):975-986., es un excelente trabajo acerca de los avances de la neurobiología en los mecanismos bioquímicos de la drogadicción. El artículo de Kendler et al. de julio de 2012⁴⁰Kendler, K.; Sundquist, K.; Ohlsson, H. et al.: Genetic and familial environmental influences on the risk for drug abuse. Archives of General Psychiatry 2012; 69(7):690-697. tiene como objetivo determinar cómo los factores genéticos y ambientales contribuyen al riesgo de la adicción. Este estudio incluye 18.115 niños adoptados, 78.079 padres biológicos y 51.208 padres adoptivos. Llegan a la conclusión que la adicción a las drogas es un síndrome complejo, fuertemente influida por un conjunto diverso de factores genéticos de riesgo y que los factores ambientales adversos son más patogénicos en individuos con propensión genética.

Un artículo síntesis

Mencionaré por último un artículo de relevancia⁴¹Nutt, D.; King L.A.; Saulsbury W.; Blakemore C.: Development of a rational scale to assess the harm of drugs of potential misuse. The Lancet 2007; 369: 1047–1053., tiene por objetivo establecer una escala racional para fijar el daño de las drogas, que permita compararlas objetivamente. Es una encuesta realizada a expertos en la materia. Los autores consideran que hay tres daños asociados al abuso de drogas: a) el daño físico, b) la dependencia y c) el efecto del uso de drogas en familiares y sociedad (daño social). Se estableció para cada uno de los daños una descripción y un puntaje a asignar por el experto encuestado. Primero procedió un grupo de veintinueve siquiatras (registrados en el Royal College of Psychiatrists como especialistas en adicciones) y luego un segundo grupo más amplio en cuanto a la especialidad en áreas vinculadas a la adicción: química, farmacología, ciencia forense, siquiatría, epidemiología, etc. Se realizó un primer control metodológico entre las valoraciones medias de ambos grupos, encontrándose que el procedimiento era robusto.

Para visualizar, grafiqué los resultados de la encuesta a los especialistas.

Como se puede apreciar cannabis es una droga que los expertos consideran que causa menos daño físico que el alcohol o el tabaco y por supuesto mucho menos que la heroína o la cocaína. Asimismo se registra una dependencia bastante menor que las drogas antes mencionadas. El tabaco respecto a cannabis, aparece con una puntuación levemente menor en cuanto al daño social.

Como resumen de la experiencia de 30 años de Perico: “Quienes trabajamos en estos asuntos desde los años 80, sólo “tres productos” se han constituido en estrellas de Mortalidad: El Tabaco, el Alcohol Etílico y la Heroína. Del tabaco y en especial del cigarrillo rubio “Virginia” con filtro lo sabemos todo o casi todo. Sólo con el Bogart de “Casablanca” y los westerns mas el final de John Wayne, se dice mucho sobre el tabaco pero nada del whisky que se carga a otro resto de las estrellas de Hollywood junto con los “hipnosedantes” de Marilyn, Elvis y una lista que no se ha detenido hasta nuestros días. Lo curioso que entre todas esas víctimas famosas de “las drogas” no aparece la marihuana ni casi se menciona a la cocaína, las cuales – en apariencia o en el sentimiento de la ciudadanía uruguaya – resultan ser las mas catastróficas para la convivencia”.

Para terminar: ¿Por qué estamos metidos en este lío? ¿Por qué son ilegales las drogas ilegales?

El prohibicionismo, generado en otros países, especialmente en EEUU de acuerdo a otros intereses y no necesariamente la salud pública, es otro capítulo importante en el tema drogas y en especial la marihuana. Recomiendo el artículo de la serie “profana” según Grinspoon, donde se relata cómo se lavó el cerebro a la gente: ¿Why is marijuana illegal? (¿Porqué es ilegal la marijuana?).

Por: Julio Battistoni